Τετάρτη, 5 Οκτωβρίου 2011

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ


Αίτηση εγγραφής
στο Δίκτυο Ανταλλαγών και Αλληλεγγύης Κέρκυρας

Με την παρούσα αιτούμαι την εγγραφή μου στο Δίκτυο Ανταλλαγών και Αλληλεγγύης Κέρκυρας.

Δηλώνω ότι έχω διαβάσει και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους συμμετοχής στο Δίκτυο Ανταλλαγών και Αλληλεγγύης Κέρκυρας.

Στοιχεία αιτούντος

Ονοματεπώνυμο ...………………………………………...…………………………………..

Σύσταση από (εάν υπάρχει)…………………………...…………………………………………

Οδός ………………………………………………...…………………… Αρ………………

Πόλη …………………………………………………….... T.K…………………………..

Σταθερό τηλέφωνο ………………………………………

Κινητό τηλέφωνο ………………………………………...

Φαξ…..………………………………………

e-mail ………………………………….…..

Ημερομηνία …………………………….

Υπογραφή (για αιτούντες κάτω των 18 ετών υπογραφή κηδεμόνα)

…………………………….

Η αίτηση θα πρέπει να κατατεθεί υπογεγραμμένη, μαζί με φωτοτυπία της ταυτότητας στην συντονιστική ομάδα του δικτύου (Πλατεία Αξιοπρέπειας-Δημαρχείου Κέρκυρας)

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου